LA VENTILAZIONE NON INVASIVA NELL’ INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

La valutazione dell’efficacia della VMNI si basa sulla “prova di 2 ore di ventilazione, monitorando i parametri vitali e, in caso di insuccesso. Si deve procedere senza indugio ad un’altra modalità di VM non invasiva od a quella convenzionale.

Elementi predittivi di insuccesso e controindicazioni alla VMNI:

Cause di insuccesso  sono la asincronia paziente-ventilatore, inadeguata interfaccia

 e scomodità, perdite di aria, errata impostazione ed agitazione del paziente. Le controindicazioni alla ventilazione meccanica non invasiva possono essere classificate in  assolute:

FIO2> 0,6

Controindicazioni relative:

Tutte le condizioni fisiopatologiche conducenti all’ipossia ed alla acidosi respiratoria rientrano negli interventi disponibili nella ventilazione meccanica non invasiva.

Ogni tipo di patologia conducente all’insufficienza respiratoria offre un particolare razionale per l’applicazione della VPN o della VPPI.

La NIMV integrando VPNIe VPPI evita il ricorso alla ventilazione meccanica invasiva ed alla tracheostomia nella maggior parte dei casi in IRA e riduce l’incidenza di complicanze dovute al trattamento invasivo.la durata della ventilazione e  la durata della degenza.

La VPNI è di prima scelta nel trattamento dei pazienti con riacutizzazioni di IRC da BPCO poichè permette il miglioramento  rapido della fatica dei muscoli respiratori. Inoltre il polmone d’acciaio è la sola modalità di ventilazione controllata non invasiva che può essere utilizzata in pazienti con carbonarcosi.

Quando la VPNIè controindicata o non praticabile a causa delle caratteristiche del paziente, l’utilizzo della VPPI in maschera nasale o facciale può prevenire l’intubazione  OT con il vantaggio di ridurre la mortalità associata al barotrauma. Sono auspicabili ulteriori studi per comprendere meglio la fisiopatologia di alcuni aspetti  della VMNI. Inoltre il tentativo iniziale di ventilare con metodo non invasivo permette di identificare con maggiore certezza i veri candidati all’intubazione e, quindi, alla ventilazione invasiva.

Lo svezzamento ( weaning ) dal ventilatore in VMNI

Lo svezzamento dalla VMNI o dalla VMI è una decisione clinica  che si fonda sull’esperienza clinica  e che deve anche considerare la determinazione del paziente, non sedato, ad interrompere l’assistenza ventilatoria, dato che altre il 40% dei pazienti che si stubano accidentalmente o volontariamente non richiede ulteriore VM. Lo scopo principale è quello di verificare l’efficacia del trattamento medico e contemporaneamente ridurre le complicanze della VM protratta oltre il necessario, evitando ulteriore procedure quali la tracheostomia, riduzione della durata della degenza in UTIR oppure, molto più semplicemente, verificare l’autonomia del paziente dopo una estubazione accidentale.

Si comincia con il  ridurre  il  supporto di pressione a 5 cmH2O o di volume in accordo con il grado di miglioramento clinico aumentando progressivamente il periodo di respiro spontaneo. Altro metodo suggerisce di portare PSV 8 cmH2O  per 8 ore  oppure  CPAP + O2.per 10 ore seguito da respirazione spontanea in OLT con follow up per 48 ore .Il rischio sta nella precoce interruzione della ventilazione assistita.

Ottenendo rapidamente miglioramento della dispnea e della ossigenazione durante la 1a ora si può provare per un breve periodo a staccare il ventilatore sotto monitoraggio dei  parametri più importanti quali SaO2, FR, FC e dispnea

Considerati i buoni risultati ottenuti con la ventilazione meccanica non invasiva nel trattamento della IRA, alcuni AA hanno utilizzato con successo  questa modalità di ventilazione per il weaning di pazienti intubati  o per evitare la re-intubazione. In alcuni casi, in pazienti tracheostomizzati  si utilizza la VMNI per  chiudere la tracheostomia senza pericolo di ridurre l’assistenza ventilatoria. La metodica si è dimostrata utile anche nel perioperatorio di pazienti operati in cardiochirurgia a cuore aperto inducendo il miglioramento di numerosi parametri fisiologici.

 Lo svezzamento avviene in un tempo minore rispetto a quello necessario per allontanare dal ventilatore un paziente sottoposto a VMI, specie nella BPCO.  può essere eseguito utilizzando la modalità  di ventilazione non invasiva volumetrica o pressometrica.  Si procede al weaning quando vi è un buon stato di coscienza e non vi è agitazione o confusione,  la FR<30 rpm, la PaO2>75 con  FIO2<O,5  pH>7.35  e senza dispnea, distress , aritmie, ipotensione in assenza di farmaci vasoattivi. Avvenuto il distacco si tiene in osservazione per 48 ore il paziente. In caso di fallimento si rimette la VMNI con  la modalità PSV e  viene somministrato al paziente un volume  minimo sufficiente ad assicurare  il volume corrente..

Lo svezzamento  viene condotto in UTIR  dove, in caso di insuccesso ,vi sono le opportunità di supporto ventilatorio  in qualsiasi momento e con diverse metodiche.. Il weaning per essere efficace non deve essere praticato  continuamente.

Esso deve essere iniziato precocemente nella IRA ed attuato tenendo a disposizione i ventilatori piccoli e portabili nel caso debba essere organizzata una home care con supporto ventilatorio ed ossigenoterapia a lungo termine domicialiare  specie per quei malati che  rifiutano il ricovero ulteriore  in UTIR  e che chiedano di essere assistiti ma solo in  situazioni meno impegnative.

CONCLUSIONI

La sede  ottimale in cui la VMNI può essere eseguita  è la UTIR e non può prescindere da una serie di fattori unità-specifici che includono l’esperienza dello staff, la disponibilità di risorse ( numero e tipo dei letti, personale, dotazione tecnica)  dall’eziologia della IRA e dalla sua gravità che , a sua volta, determina la possibilità di successo della VMNI. La selezione dei pazienti candidati alla VMNI si basa su di una iniziale valutazione e/o risposta ad un tentativo terapeutico a breve termine a patto che durante tale periodo, in genere 2 ore,  venga eseguita la ventilazione con possibilità di integrare i  diversi tipi di ventilatori  sia a pressione negativa che  positiva .

Per far ciò si richiedono decisioni rapide,  personale esperto  ed adeguato monitoraggio onde  evitare ritardi  allorchè ,  in caso di insuccesso , si debba passare senza indugio   ad altro tipo di VMNI oppure alla VMI. La VMNI dopo la risoluzione della IRA rappresenta una terapia a lungo termine domiciliare in molti pazienti con  patologie che conducono alla IR cronica  quali la BPCO, l’asma bronchiale cronica. le neuromiopatie, la scoliosi, le malattie interstiziali polmonari, la OSAS, altre patologie ostruttive delle grandi vie aeree  quali la stenosi tracheale, spesso postintubazione e  le sindromi mediastiniche  che di solito richiedono  anche ossigenoterapia a lungo termine domiciliare. Da questo punto di vista, la VMNI rappresenta l’unico anello di congiunzione tra l’UTIR e la home care respiratoria.


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