Malattie polmonari da lavoro II

IL POLMONE DEL SALDATORE

Prof.Tommaso Todisco Primario di Pneumologia.

(FIBROSI POLMONARE)
BRONCHIECTASIE BIBASALI
POLMONITE INTERSTIZIALE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSICA
CUORE POLMONARE CRONICO COMPENSATO

 

Discussione basata su casi clinici.

HRTC del torace:

“ Alterazione addensativa in entrambi i lobi inferiori con broncogramma aereo, più estesa a dx. Non versamenti pleurici. Compatibilmente con la MANCATA infusione di mezzo di contrasto, non linfo-adenomegalie. Bronchioloectasia ad entrambi i lobi inferiori” .

Spirometria COMPLETA:” Riduzione dei volumi polmonari di tipo restrittivo e …….omissis.. grado lieve non reversibile. Difetto ventilatorio di tipo misto prevalentemente ostruttivo localizzato alle medie e piccole vie aeree: TLC= 88% RV= 100% FEF 25-75 = 41% MEF 50 = 57%

MEF 25= 29%fev1 0 78%. Ostruzione non reversibile.

EGA: “Marcata alcalosi respiratoria scompensata”

Test del cammino: “ Dispnea modesta a riposo e forte da sforzo “Rx Torace “

A questo punto il saldatore, spesso ancora in giovane età , è invalido e non più idoneo a svolgere il proprio lavoro.

L’esposizione professionale

Per il metalmeccanico il protocollo di sorveglianza sanitaria dei saldatori previsto dal DPR 303/56 e dal D.Lgs 626/94, SPESSO non funziona per inadeguatezza delle misure di protezione ambientale e per imperizia , negligenza ed inadeguatezza dei controlli sanitari documentabili nelle schede di sorveglianza sanitaria.

Infatti le schede delle visite periodiche risultano carenti ed inutili a definire l’instaurarsi progressivo una pneumopatia professionale per i seguenti motivi:

  1. I medici del lavoro che hanno stilato le schede di sorveglianza sanitaria spesso non sono Specialisti in Malattie dell’apparato respiratorio né tale specialista è viene chiamato a consultato dal medico della sorveglianza sanitaria quando sarebbe stato doveroso approfondire la diagnosi con visita specialistica pneumologica , spirometria completa, DLCO,test broncodinamici, emogasanalisi basale e da sforzo, esami radiologici, esami ematologici e dosaggi tossicologici.

  2. Nei casi in cui viene allegata, trattasi di una Spirometria “SEMPLICE” che è un esame molto INCOMPLETO che non permette una una corretta diagnosi di dei vari tipi di Difetto ventilatorio di tipo Ostruttivo o di tipo Restrittivo respiratorio. Infatti la spirometria semplice non misura né il “Volume residuo” né la “Capacità polmonare Totale” parametri essenziali per differenziare il tipo di difetto ventilatorio anche nelle malattie professionali.

  3. La periodicità dei controlli sanitari spesso non è adeguata alla reale situazione clinica del paziente-lavoratore. Infatti le visite periodiche non sno sufficienti ad individuare l’inizio della patologia professionale del saldatore.

Le visite di sorveglianza periodica aziendale non determinano la decisione di provvedere ad adeguata protezione o limitazione dell’ attività pur essendo il saldatore già chiaramente portatore di malattia professionale polmonare .

Nei suoi confronti non viene quindi applicato il protocollo di SORVEGLIANZA SANITARIA previsto dall’Art. 33 DPR 13 Aprile 1994, n. 336.

PATOGENESI DELLA MALATTIA PROFESSIONALE

Senza adeguata protezione sanitaria e senza una diagnosi precoce nel corso degli anni, la malattia assume subdolamente e lentamente negli anni una precisa configurazione:

FIBROSI POLMONARE

BRONCHIECTASIE BIBASALI

POLMONITE INTERSTIZIALE

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSICA

IPOACUSIA NEURO-SENSORIALE SIN.

CUORE POLMONARE CRONICO COMPENSATO

La patogenesi della malattia polmonare è causata della incontrollata esposizione professionale, si configura nel tipico “polmone del saldatore” di cui vi è ampia letteratura internazionale.

L’esposizione lavorativa correlata allo sviluppo della broncopneumopatia cronica si riferisce ai danni polmonari derivanti dall’inalazione di fumi, vapori,gas e polveri ( che si formano attraverso la condensazione di vapori generati dal calore di fusione ad alta temperatura del metallo o lega da saldare) e durante lavori di saldatura autogena e taglio dei metalli e delle leghe con arco elettrico e con fiamma ossidrica o ossiacetilenica. ..

L’esposizione lavorativa correlata allo sviluppo della broncopneumopatia cronica ostruttiva-BPCO- registra i seguenti inquinanti ambientali :

-Ossidi metallici di ferro, cromo, manganese, zinco, rame, cadmio, berillio, mercurio, arsenico, nichel, piombo.

-Prodotti derivati dagli elettrodi:cristalli di silicati e carbone, , biossido di titanio, ossidi di alluminio, Berillio, isocianati, , ammoniaca, solventi organici del tipo formaldeide, stirene.composti del fosgene, HCL, Pb, Cr.

-Gas di ozono, NO2, CO, CO2.

-vapori di cadmio.

I saldatori sono quindi esposti ad una varietà di fumi e di gas. Il particolato dei fumi contiene numerosi tipi di ossidi e sali di metalli e altri composti, che sono prodotti soprattutto dagli elettrodi, dal metallo d’apporto e dai flussanti. I fumi prodotti dalla

saldatura di acciaio inox e altre leghe contengono composti del nichel, cromo VI e cromo III. L’ozono si forma durante la maggior parte delle saldature ad arco elettrico e le esposizioni possono risultare elevate rispetto ai limiti di soglia, specialmente nella saldatura MIG dell’alluminio. Gli ossidi d’azoto sono presenti nella saldatura ad arco elettrico (MMA) e soprattutto dove si impiegano atmosfere protettive di gas. Gli operai che saldano su metalli verniciati possono inoltre essere esposti a numerosi composti prodotti dalla pirolisi. I saldatori, specialmente nella cantieristica navale, possono essere esposti a fibre di amianto.(IARC, volume 49 Nickel, Chromium and Welding, 1997).

La concentrazione delle polveri nella zona di manutenzione dei reparti di saldatura raggiunge i 21,50 mg/m3 e ciò 4 volte di più che nel centro ambiente della industria metalmeccanica .

Legislatura a tutela dei saldatori

-Protocollo di sorveglianza sanitaria dei saldatori DPR 303/56 e D.Lgs.626/94

-DECRETO 27 APRILE 2005:

ELENCO DELLE Malattie professionali RESPIRATORIE causate da fumi e gas di saldatura per le quali è OBBLIGATORIA LA DENUNCIA, ai sensi dell’art.139 DPR 1124/65

:

  1. Fibrosi polmonare

  2. Pneumoconiosi

  3. Bronchite cronica

  4. BPCO

  5. Asma bronchiale

  6. Bronchiectasie

  7. Broncopolmonite

  8. Tumori polmonari e pleurici

  9. Edema polmonare

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Il “polmone del saldatore” si può presentare sotto l’aspetto di ben delle 9 patologie polmonari per le quali è obbligatoria la denuncia e che sono precedentemente elencate e cioè le n. 1, 2,3 , 4, 5 , 6 e 7 .

La malattia polmonare viene sospettata solo quando diventa grave ed evolutiva e si è complicata con il primo episodio di insufficienza respiratoria acuta che ha determina il ricovero urgente e comporta solo tardivamente il riconoscimento , da parte della Commissione di prima istanza della , della invalidità civile con riduzione permanente della capacità lavorativa. Da questo momento il lavoratore diventa un paziente che necessita di cure e controlli continui oltre che ad ossigenoterapia a lungo termine domiciliare con ossigeno liquido. Inoltre un attento esame ecocardiografico può rilevare la presenza di segni iniziali di Cuore Polmonare cronico .

Il” polmone del saldatore” si manifesta gradualmente durante anni di scarsa o nulla sorveglianza sanitaria nell’ambiente di lavoro di metallurgia.

Infatti come emerge spesso dalla rilettura delle schede di sorveglianza sanitaria dal e dalle rare spirometrie semplici allegate alla scheda, si elencano di frequente i seguenti tipi di sintomi e “ difetti ventilatori” :

Il saldatore denuncia di soffrire di “ DISPNEA” e di “ asma “ o di tosse con ipersecrezione e frequenti riacerbazioni dei sintomi. L’esame clinico specialistico Pneumologico potrebbe subito allertare l’ambiente di lavoro che nel polmone del saldatore è in corso di evoluzione clinica la malattia e quindi procedere ad un adeguato approfondimento diagnostico con protezione del saldatore da ulteriore esposizione ad agenti pneumotossici.

Nel corso di anni di lavoro la scheda spesso riporta una spirometria semplice con variabili diagnosi:

“normale”.

difetto ventilatorio OSTRUTTIVO alle piccole vie aeree

difetto ventilatorio OSTRUTTIVO alle piccole vie aeree

difetto ventilatorio RESTRITTIVO

difetto ventilatorio OSTRUTTIVO alle piccole vie aeree

difetto ventilatorio MISTO prevalentemente OSTRUTTIVO

difetto ventilatorio OSTRUTTIVO

difetto ventilatorio RESTRITTIVO prevalente

difetto ventilatorio MISTO

Tale variabilità dei difetti ventilatori conferma la molteplicità dei danni fisiopatologici che andavano instaurandosi nell’apparato respiratorio : l’asma,la bronchite cronica, la Fibrosi polmonare con la tipica RESTRIZIONE, la BPCO con la tipica OSTRUZIONE, le bronchiectasie e la polmonite interstiziale con il tipico difetto ventilatorio MISTO.

Inoltre si deve far notare che, fino al momento in cui si manifesta la grave INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA, le schede di sorveglianza spesso continuano a riportare che la spirometria è NORMALE (!) e che il lavoratore era IDONEO al lavoro di saldatore.

Dunque spesso la sorveglianza sanitaria fallisce sia nel porre la diagnosi precoce della malattia professionale in fase iniziale ( era ancora reversibile e quindi guaribile) che nella caratterizzazione fisiopatologia della malattia polmonare ormai cronicizzata che avrebbe richiesto immediata attuazione dei protocolli di legge a tutela del lavoratore metallurgico.

In conclusione, il rapporto causale lavoro/malattia può essere facilmente dimostrato dal riesame critico delle cartelle di sorveglianza ( quando ALLEGATE) , dall’anamnesi patologica prossima e remota inquadrate nella storia lavorativa dell’operaio metalmeccanico .