LA VENTILAZIONE NON INVASIVA NELL’ INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Prof.Tommaso Todisco Primario di Pneumologia.

Il termine insufficienza respiratoria acuta (IRA) si riferisce ad una grave compromissione  degli scambi gassosi che richiede la ventilazione meccanica (VM)  che è una tecnica di ventilazione polmonare artificiale che  mira a correggere l’acidosi respiratoria  alleggerendo il lavoro respiratorio, migliorando la dispnea mentre con  un appropriato trattamento farmacologico si  tenta di correggere la causa  determinante la IRA.  Tradizionalmente l’ interfaccia è rappresentata da un tubo endotracheale (TET) , una metodica invasiva, violenta che non utilizza la cooperazione del malato ed è associata  a potenziali complicanze . Infatti  il tubo endotracheale diviene poi di per sé un  elemento di rischio per la sopravvivenza del malato. Prima il paziente viene stubato maggiori sono le possibilità di sopravvivenza. Poiché l’allontanamento dalla ventilazione meccanica è dipendente dal medico e dal malato, il successo dello svezzamento è variabile. Negli ultimi 30 anni  sono stati introdottei metodi di VM non invasiva (VMNI) che  somministra un’assistenza ventilatoria senza una via aerea artificiale (TET)  ed è una valida alternativa alla ventilazione meccanica per via di un tubo endotracheale.  Oggi la VMNI è indicata, i  in ogni forma  e grado di insufficienza respiratoria compreso il coma ipercapnico.

La VMNI evita le  complicanze della IOT a diversi livelli:

•  All’inserzione del TET: intubazione difficile, trauma ai denti, bocca e faringe,    aritmie, ipotensione iatrogena)
•  A causa della presenza del TET:  Polmonite associata alla ventilazione meccanica (VAP), sinusite, ridotta clearance mucociliare, impossibilità di parlare di mangiare e  bere.
• Post-estubazione: disfunzione delle corde vocali, stenosi tracheale.
• Sedazione: instabilità emodinamica, ritardo di svezzamento, abolizione della tosse, ridotta mobilità intestinale.

                                     Modalità della VMNI

La VMNI  utilizza diverse modalità di assistenza ventilatoria,  usando varie tipologie di ventilatori prevalentemente portabili inquadrabili nella categoria  a pressione positiva continua –CPAP- o  a pressione positiva intermittente – PPI –con o senza CPAP e si svolge nelle Unità di terapia intensiva respiratoria (UTIR)  dove oltre al monitoraggio continuo dei parametri vitali vi  è la possibilità di procedere alla IOT  ed alla  tracheostomia onde procedere  senza indugio alla ventilazione meccanica invasiva nel  caso di insuccesso.

                               Vantaggi della VMNI nella IRA

• Non è invasiva:  facilità di applicazione  anche intermittentemente e di  rimozione , comoda per il malato, riduce la necessità di sedazione e di monitoraggio invasivo.
• La bocca è  libera: è quindi possibile  parlare ed  ingoiare, fare aerosol terapia. Inoltre  è preservata la tosse e viene ridotta  la necessità di sondino nasogastrico.
• Si evitano le complicazioni della TET: precoci locali e da aspirazione e  tradive  quali danni all’ipofaringe, laringe e trachea nonché le infezioni nosocomiali.
•  La ventilazione  è efficace a pressioni più basse.
• Minore rischio di ritardare la IOT in caso di insuccesso della VMNI

                                       Svantaggi della VMNI

• Sistema: lenta correzione delle anormalità degli scambi gassosi, maggior tempo iniziale necessario per il sistema, distensione gastrica.
• Maschere: perdite aeree, ipossiemia accidentale per casuale  rimozione, irritazioni oculari, congestione nasale, eritema facciale, ulcerazioni della radice nasale, fastidi e scomodità.
• Perdita di accesso alle vie aeree:  per aspirazione delle secrezioni, e per poter eseguire la  broncoscopia

                           Controindicazioni assolute della VMNI

• Pause respiratorie con contrazioni tonicocloniche
• Arresto respiratorio e severa ipossiemia che richiedono l’immediata IOT
• Agitazione e mancata cooperazione in paziente che richiede sedazione
• Bradicardia con stato di incoscienza
• Instabilità emodinamica , aritmie potenzialmente fatali, infarto miocardico.
• Coma diverso dalla carbonarcosi, paralisi bulbare, rischio di aspirazione

Controindicazioni relative.

• Trauma acuti  e deformità facciali o recente chirurgia
• Aerofagia in corso di esofagoectomia ed anastomosi esofagee
• Abbondanti secrezioni
• Obesità patologica > 200% del peso corporeo ideale.

                                               Procedura generale

La  sede più adeguata dove praticare la VMNI è  l’Unità di terapia intensiva respiratoria (UTIR), dove  è disponibile  un organico che rispetti il  rapporto ottimale medico-infermiere-paziente e, aspetto fondamentale per l’accreditamento della struttura, deve essere una sezione dedicata ma integrante  del  reparto di degenza  ordinaria della  Pneumologia con cui  si instaura  in qualsiasi momento un flusso bidirezionale di pazienti verso e dall’UTIR.  Infatti, a differenza delle Unità di terapia intensiva tradizionale (UTI) dette anche “Rianimazioni”,  dall’ UTIR  è possibile dimettere il paziente.

Il protocollo  generale  per la VMNI prevede:

• Indicazioni
• Interfaccia ( maschere, ogive nasali, elmetto)
•  Regolazione del ventilatore
• Iniziale assemblaggio
• Criteri per interrompere la VMNI (WEANING)

                           Indicazioni della VMNI( VPPI e VPNI)

La VMNI utilizza ventilatori  sia  a   pressione positiva  che  negativa  intermittente  (VPPI, VPNI ) od a pressione continua  prevalentemente  in   pazienti con  esacerbazioni della  broncopneumopatia cronica  ostruttiva  (BPCO)  con severa dispnea a riposo, con insufficienza respiratoria acuta  a patto che  siano coscienti e collaboranti. Attualmente è adottata anche in pazienti con insufficienza respiratoria acuta  come   l’ARDS con ipossiemia refrattaria a 100% FiO2 o con PaO2 : FiO2 < 200, severa dispnea a riposo, FR>35 arm ed attivazione dei muscoli respiratori.

  La carbonarcosi  rappresenta l’unico coma trattabile con VMNI. Ne casi più gravi l’insuccesso  può emergere dalla ipossiemia severa PaO2/FiO2, <200% intrattabile,  recente IMA con instabilità emodinamica, edentulia e claustrofobia.

La ventilazione a pressione negativa intermittente(VPNI)

Polmone d’acciaio.

Tra il 1928 e 1050  si trattarono centinaia di  pazienti  con insufficienza respiratoria poliomielica tramite la ventilazione negativa intermittente (VPNI). Negli USA era allora usato il polmone d’acciaio dei fratelli  Drinker ( the iron lung), poi modificato da Emerson, chiamato tank  respirator  e  successivamente universalmente denominato  polmone d’acciaio. Fu merito di Gunella nel 1966  aver ideato e realizzato un nuovo tipo di polmone d’acciaio il Pulmolife –GSP 7/69 poi successivamente modificato nei modelli CZ 8OO, C900  e  CA1001  ad opera delle Officine Coppa di Biella. In seguito  furono introdotti altri ventilatori a pressione negativa intermittente quali   il poncho wrap ( tunica a pagliaccetto) e  la corazza utilizzati prevalentemente per il trattamento della insufficienza respiratoria poliomielitica, nello svezzamento della VNI ed in riabilitazione respiratoria. Il poncho consiste in una tuta lavabile, impermeabile in goretex dal colo ai piedi e di un guscio rigido sul quale si sdraia il malato. La tuta riveste tutto e viene legata con cintura alle anche. Il motore aspira l’aria contenuta nel sistema e determina una pressione negativa intermittente con oscillazione intorno a – 6O cmH2O.

Negli anni successivi, con lo sviluppo della ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva intermittente  la VPNI è stata  utilizzata poco anche se in Europa ed in Italia in particolare  ha sempre avuto estimatori  specie  per il trattamento della insufficienza respiratoria cronica riacutizzata .

Negli ultimi 10 anni l’efficacia della VPNI è stata confermata specie  nel trattamento della  insufficienza respiratoria acuta in cronica (IRAC),  tipica  complicanza della  broncopneumopatia cronica riacutizzata (BPCO).

Il polmone d’acciaio produce una ventilazione a pressione negativa (subatmosferica) intermittente(VPNI) in fase inspiratoria con possibilità di applicare una pressione positiva durante la fine della espirazione. Il paziente viene messo interamente nel cassone ad eccezione della testa che rimane all’esterno. Il motore è controllato da un microprocessore con fasi regolabili in base al tempo inspiratorio ed  espiratorio dal movimento di un pistone a pompa cilindrica ( del tipo pompa di Starling impiegata dai fisiologi) che produce delle oscillazioni di pressione all’interno del cassone ad andamento sinusoidale. Due fughe d’aria regolate da valvole inspiratoria ed espiratoria, modificano in regime sinusoidale a seconda delle regolazioni volute i livelli pressori desiderati. Il polmone d’acciaio è dotato di oblò e di buchi  a tenuta che permettono di introdurre le mani o tubi per le fleboclisi,  cavi di monitoraggio e cateteri. La testa del paziente  è adagiata   del box  appoggiata comodamente sul guanciale. La pressione negativa /  positiva supera 800  mmH2O, la durata della  fase inspiratoria può variare da O,4 a 6 sec.  Come anche la durata della fase  espiratoria  può essere impostata  tra 0,4-6 sec. E può essere  variata al bisogno in rapporto al tipo di malattia , la pausa di fine inspirazione/espirazione è dovuta ad un effettivo arresto del motore e può essere  regolata 0,3-1,9 sec e  la sua regolazione consente di variare la FR  ed è dotato di un monitor che indica sia la frequenza respiratoria che le curve di pressione in/espiratorie all’interno del box che è dotato di riscaldamento e di illuminazione. La VPNI  asseconda il normale meccanismo della ventilazione  e può essere iniziato da un trigger a flusso applicato alle narici del paziente . La ventilazione negativa esterna  si accosta  molto da vicino alla respirazione  fisiologica con la differenza che la pompa toraco-polmonare lavora “ sotto vuoto” un po’ come in fisiologia  spaziale .Osservando il corpo del malati inserito nel polmone d’acciaio funzionante  si nota come nella  fase inspiratoria si verifica un marcato sollevamento del torace e dell’addome mentre  la testa viene  risucchiata verso l’interno del box  pur  rimanendo  bloccata  all’esterno dal collare a tenuta di pressione. Si notano anche significative ripercussioni emodinamiche.

 I vantaggi  di trattare la IRA con la VPNI sono:

• Assenza di invasività  (non richiede la intubazione OT)
• Bassi costi
• Facilità d’impiego
• Buona efficacia ventilatoria con messa a riposo dei muscoli respiratori
• Svezzamento (weaning) agevolato nei pazienti intubati in VPI

Il razionale di trattare la IRA con la VPNI

La VMNI nell’IRA ipossiemica  riduce  il lavoro respiratorio, corregge la respirazione rapida e superficiale, previene la fatica  e la IOT. Nella caso di  esacerbazione della BPCO  con IRAC si deve eliminare l’auto-PEEP, ridurre il lavoro respiratorio, la PaCO2, ripristinare il pH normale, ripristinare la funzione diaframmatica.

Gli svantaggi  e controindicazioni della VPNI sono:

• Difficile monitoraggio e misura dei parametri ventilatori
• Possibilità di ostruzione delle vie aeree superiori con caduta indietro della lingua
• Possibilità di inalazione di materiale gastrico

La VPNI è indicata nella IRA secondaria a BPCO, m. neuromuscolari,  m .restrittive ed in vari tipi di  paralisi del frenico.

La  ventilazione a pressione positiva intermittente (VPPI )

 Il tipico percorso del malato con IRA o IRAC   prevede l’arrivo al pronto soccorso dove viene posta la diagnosi di  insufficienza respiratoria. Da questo momento in poi inizia la verifica dell’indicazione alla VMNI. Se  la disponibilità tecnologica lo consente,  conviene iniziare  come prima scelta con  la VPNI con il polmone d’acciaio e, se questa si rivela inefficace o controindicata entro le prime 2 ore di trattamento,  si passa alla VPPI in maschera facciale come prima scelta.

L’uso integrato della VNI e della VPPI  offre alcune possibilità in più per identificare con chiarezza il paziente destinato alla VMI.

 La storia della VPPI  inizia e coincide  con l’introduzione, negli anni 80, delle maschere nasali utilizzate per la ventilazione meccanica a pressione positiva continua ( continuous positive airway pressure ( CPAP ) per il trattamento delle apnee  ostruttive  del sonno ( obstructive sleep apnea sindrome, OSAS ).

 Le stesse maschere  vennero usate per collegare i pazienti ai ventilatori a pressione positiva intermittente (ventilazione a pressione positiva intermittente  non invasiva VPPNI ) ciclati a pressione-pressometrici- od a volume-volumetrici.

 Interfaccia iniziale (collegamento paziente ventilatore tramite maschera)

Si deve illustrare la tecnica e rassicurare  il paziente. Scegliere all’inizio una maschera facciale. Mantenere la maschera in situ manualmente  fino a che il paziente non stia comodo e non sia ben sincronizzato con il ventilatore. Rassicurarsi che la maschera non stringa troppo, proteggere  la pelle con adesivi per evitare abrasioni e necrosi della radice del naso. Rassicurarsi che due dita possano passare sotto gli elastici e permettere che si possa esalare una piccola quantità di aria attraverso la maschera. Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia delle maschere del tipo nasale o  facciale od oronasale.

Fermamente ma non rigidamente applicate alla faccia con elastici che circondano la testa le maschere facciali permettono alte pressioni di ventilazione  con minori perdite e permettono la respirazione orale con meno disagio per il paziente al quale è richiesta una  minore cooperazione.  Gli svantaggi consistono nel produrre maggiore fastidio, impedire l’introduzione di cibo via orale e la comunicazione. Le maschere nasali richiedono pervietà del naso e bocca chiusa per minimizzare le perdite, ma nel complesso vengono meglio tollerate. I   principali inconvenienti sono le lesioni cutanee a carico del naso in parte evitabili con meccanismi protettivi, le perdite d’aria dirette alle regioni oculari, la apertura della bocca che può ridurre l’efficacia della ventilazione meccanica. La maschera facciale od oronasale, meno tollerata specie dai pazienti vigili, consente di ridurre le perdite d’aria e può essere utilizzata  con volumi correnti relativamente bassi valutabili intorno a 5-7ml/kg . Questo tipo di maschera ha lo svantaggio di aumentare la spazio morto respiratorio. Altri  problemi sono legati a difficoltà nella eliminazione delle secrezioni e nella gestione generale del malato. I migliori risultati si ottengono con maschere dotate di fissaggio laterale rispetto a quelle con fissaggio anteriore poiché danneggiano meno il volto e offrono una tenuta maggiore. A tutto il 2002 numerosi studi eseguiti su centinaia di malati hanno dimostrato senza ombra di dubbio che la VMNI utilizzando questo tipo di maschere  con ventilatori volumetrici presenta una percentuale di successi del 80% mentre il rimanente  viene trattato con pressure support ventilation o con VM invasiva tramite intubazione OT.

 La posizione della testa sul letto a 35°. Scegliere la maschera  della corretta misura;  evita se possibile  il sondino nasograstrico .

• La maschera nasale offre un  piccolo spazio morto ( 105 vs 250ml); minore claustrofobia (rara); minimizza il vomito permette  di eseguire aerosol terapia , di  parlare, bere, mangiare e consente di interrompere volontariamente la ventilazione aprendo la bocca. Controlla la  aerofagia, perdite aeree ed è meno indicata in corso di IRA  ipossiemica.Un’alternativa alla maschera nasale sono le

         Ogive nasali. L’elmetto o casco rappresenta una novità e consente di superare alcune limitazioni delle maschere specie in paziente incoscenti e scarsamente collaboranti e permette di praticare sia la CPAP che la sola ossigenoterapia. E’ una tecnica applicabile in repart di medicina generale ma richiede attenda assistenza infermieristica.

Fermamente ma non rigidamente applicate alla faccia con elastici che circondano la testa. Le maschere facciali permettono alte pressioni di ventilazione, con minori perdite e permettono la respirazione orale con meno disagio per il paziente al quale è richiesta una  minore cooperazione. Gli svantaggi consistono nel produrre maggiore fastidio, impedisce l’introduzione di cibo via orale e la comunicazione. Altri  problemi sono legati a difficoltà nella eliminazione delle secrezioni e nella gestione generale del malato. I migliori risultati si ottengono con maschere dotate di fissaggio laterale rispetto a quelle con fissaggio anteriore poiché danneggiano meno il volto e offrono una tenuta maggiore. A tutto il 2002 numerosi studi eseguiti su centinaia di malati hanno dimostrato senza ombra di dubbio che la VMNI utilizzando questo tipo di maschere  con ventilatori volumetrici presenta una percentuale di successi del 80% mentre il rimanente “=% viene trattato con pressure support ventilation o con VM invasiva tramite intubazione OT.

La VMNI  richiede la regolazione dei ventilatori a pressione positiva intermittente (PPI) secondo  la seguente procedura applicabile a tutti i pazienti con IRA dovuta a broncopneumopatia ostruttiva acuta o cronica riacutizzata:

• Silenziare gli allarmi
• Umidificare con acqua i gas respiratori.
• CPAP O cmH2O
• PEEP 2-5 cmH2O
• PSV  5-10 cmH2O
• FIO 2 regolata per avere SaO2 >90%

La ventilazione a PPI si è affermata in vasti campi della patologia dalla insufficienza respiratoria cronica riacutizzata  della BPCO  a quella riscontrabile  nelle  malattie neuromuscolari.

L’assetto ventilatorio iniziale per un supporto di pressione Bi-level in un paziente con IRAC dovuta a BPCO viene così impostato:

• Modalità Spontanea/ temporizzata
• EPAP 4-5 cmH2O
• IPAP 12-15 cmH2O (da aumentare fino a tolleranza  a 20 cmH2O
• Triggers  sensibilità massima 1 cmH20
• FR  del ventilatore 15 ar/min
• Rapporto I/E  1:3

In seguito, con il miglioramento delle caratteristiche tecniche dei ventilatori   portabili e l’introduzione della metodica  a supporto di pressione (pressure support ventilation PSV), la metodica non invasiva è stata estesa anche a pazienti con deformità toraciche o  con insufficienza respiratoria acuta (IRA).

Caratteristiche tecniche dei ventilatori

La VMNI prevede l’utilizzo di generatori di pressione o di  volume opportunamente  pre-regolati

• CPAP:  può essere costituito sia da un generatore di flusso con gas ad alta pressione oppure da un  compressore portabile e può essere applicato in varie forme di IRA ipossiemica a patto che il paziente respiri spontaneamente. La CPAP via maschera determina le seguenti variazioni fisiologiche: reclutamento di unità fisiologiche con conseguente miglioramento del rapporto ventilazione/ perfusione, riduce la pressione transdiaframmatica correzione rapida dei gas ematici, aumento della capacità funzionale residua, riduzione della frequenza respiratoria e del lavoro respiratorio; riduzione delle resistenze delle vie aeree. La pressione richiesta è di circa  5-10 cmH2O. Il CPAP viene regolato  per primo a  circa 5 cmH2O si passa quindi aumentare la PSV  per ottenere un VC > 7 ml/Kg ed una FR < 25 bpm. Verificare il rilassamento dello sternocleidomastoideo tramite la palpazione
• PEEP-Bi-Level .I moderni ventilatori per terapia intensiva forniscono anche una ventilazione a pressione positiva bifasica alternando ad intervalli fissi due pressioni e permettendo respiri liberi ad entrambi i livelli.
• PSV : durante  la pressure  support  ventilation  lo sforzo del paziente determina il volume e la durata dell’inspirazione, Il flusso aereo inizia dopo lo sforzo inspiratorio ed abbassa la pressione del circuito inspiratorio del ventilatore di un determinato valore, usualmente di 1-2 cmH2O e provvede ad una assistenza inspiratoria oltre la soglia prefissata. Il ventilatore è  dunque attivato (“trigger”) dal respiro spontaneo del paziente e cicla ( interrompe il flusso inspiratorio ed inizia la fase espiratoria) all’espirazione quando percepisce una riduzione del flusso inspiratorio al di sotto del valore di soglia oppure ad un tempo prefissato. L’assistenza ventilatoria serve per superare le resistenze respiratorie ed il lavoro dei muscoli .Il volume corrente è influenzato dalla compliance ed il paziente controlla la FR, il tempi d’inspirazione, il flusso inspiratorio ed il volume corrente.  Tale metodica può essere applicata ai ventilatori convenzionali od a un generatore di pressione positiva continua che cicla tra l’alta pressione inspiratoria  e la pressione espiratoria bassa. Questo tipo di ventilatore individua lievi sforzi inspiratori anche in presenza di perdite nel circuito e può essere associato alla ventilazione a pressione negativa intermittente (VNI). La PSV è ugualmente efficace della ventilazione a PPI volumetrica, è ben tollerata, mette a riposo il diaframma e presenta una minore incidenza di complicanze con minori perdite a livello di maschera. Pressione ottimale applicata per BPCO   13 cmH2O, interstiziopatie polmonari 17 smH2O.
• PAV:  Proportional  assisted  ventilation  in tal caso il ventilatore  genera volume e pressione in proporzione allo sforzo del paziente, facilitando  il profilo respiratorio indotto dalla domanda metabolica di  respiro in  respiro . La PAV  può ottimizzare l’interazione ventilatore-paziente spostando la responsabilità di controllare  il modello respiratorio  dall’assistente sanitario al paziente.  Fino ad oggi non esistono dati specifici per raccomandare l’uso della PAV  durante la VMNI.
• IPPV  volumetrico , ciclato a volume.  E’ un ventilatore che eroga un certo volume corrente prestabilito per ogni atto respiratorio in modalità a/c con alto picco di flusso 80-90 L/sec, limite di pressione 30-40 cmH2O  e VC  regolato secondo necessità .Le pressioni inspiratorie possono variare. Secondo la modalità  di classificazione tradizionale dell’assistenza ventilatoria  il menu contempla   la  Ventilazione  Controllata  ( CV) in cui il ventilatore inizia e termina l’atto respiratorio e così il lavoro respiratorio è svolto tutto dal ventilatore . In questo caso

la ventilazione è variabile in base a determinati valori di pressione, volume o flusso

ed il ciclaggio  dall’inspirazione all’espirazione è determinato dal  raggiungimento del tempo, flusso o volume prefissati; il ciclaggio dall’espirazione all’inspirazione è determinato dal trigger della macchina o del paziente. assistita (AV)   in cui l’atto respiratorio è  spontaneo  ed il lavoro respiratorio viene svolto solo in maniera variabile dal ventilatore.

Una più recente classificazione delle modalità di ventilazione  PPI prevede:

• Ventilazione a supporto totale  il ventilatore sostiene tutto il lavoro ventilatorio

( Volume controlled ventilation o intermittent positive pressure ventilation–IPPV, pressure controlled ventilation-,PCV-, continuous positive pressure ventilation -CPPV, inverse ratio ventilation-IRV-).

• Ventilazione a supporto parziale il ventilatore ed il paziente contribuiscono entrambi al lavoro respiratorio ( volumetrica : A-CV, SIMV, MMV,  pressometrica : pressure support ventilation-PSV-biphasic positive airway pressure-BIPAP-proportional assisted ventilation-PAV)

I vantaggi del supporto totale prevedono l’abolizione del lavoro muscolare respiratorio, mantenimento del volume minuto predeterminato,studio della meccanica respiratoria . Gli svantaggi consistono nella sedazione e miorisoluzione, insorgenza di atrofia muscolare da non uso e  possibile sviluppo di atelettasie. Le indicazioni al supporto totale consistono nella IRA ed IRAC secondarie  BPCO,malattie neuromuscolari,ARDS ed anestesia generale con miorisoluzione.

Le  varie modalità prevedono le seguenti impostazioni:

IPPV  inizialmente l’operatore imposta CPAP = O cmH2O  ed il PSV 10 cm H2O la maschera viene garbatamente messa sulla faccia fino che una comoda sincronia viene riferita dal paziente con il ventilatore. FiO2 viene regolata per mantenere la SaO2. 90 %. Sistemata la maschera si procede a aumentare progressivamente il CPAP fino a 5 cmH2O e si aumenta il PSV fino a 7ml/Kg per ottenere il più alto volume espiratorio ad una FR<25  rpm. Questi  obiettivi non possono essere raggiunti con pazienti gravi o con perdite aeree .   Le perdite aeree possono essere compensate automaticamente negli ultimi tipi di ventilatori ,in alcuni pazienti con BPCO la VMNI con la maschera viene eseguita in maniera flessibile durante il giorno e la ventilazione notturna viene eseguita fino alla risoluzione della IRAC. La presenza accanto al malato di un familiare e di un fisioterapista o di infermieri specializzati è essenziale per aggiustare la maschera e valutare gli allarmi del ventilatore.

 

• PCV l’operatore imposta  il livello di  pressione inspiratoria, la FR ed il tempo inspiratorio da cui derivano la pressione controllata, il ciclaggio a tempo  eseguito dalla macchina.  Questo tipo di supporto ventilatorio è indicato nei pazienti con ipoventilazione centrale (difettoso ventilatory drive). In confronto con  la ventilazione ciclata a volume,  ventilazione limitata dalla  pressione nelle vie aeree   minimizza il picco di pressione all’interno della maschera e le perdite aeree.. Benchè il volume corrente possa variare in funzione delle variazioni delle Raw e compliance, tale varianza è di scarso interesse clinico. Il rischio è l’ipoventilazione.
• CPPV l’operatore imposta parametri appropriati di IPPV o di PCV e PEEP.Da cui derivano volume e pressione controllata, ciclaggio a tempo ed attivazione automatica da parte della macchina. L’ossigenazione migliora  poiché viene reclutato maggior spazio alveolare  con conseguente omogeneità del rapporto V/Q.

I vantaggi del supporto parziale sono la prevenzione dell’atrofia da non uso dei muscoli respiratori, la maggiore omogeneità del rapporto V/Q, migliore adattamento paziente ventilatore e limitazione degli effetti emodinamici sfavorevoli. Le tecniche di supporto parziale su base volumetrica sono la assisted control ventilation -ACV-,

la synchronized intermittent mandatory ventilation-SIMV-, la minute mandatory ventilation- MMV- e la airway pressure-release ventilation-APRV.

Le tecniche di supporto parziale su base pressometrica sono la pressure support ventilation-PSV-, la biphasic positive airway pressure-BiPAP e la proportional assist ventilation-PAV.

La A-CV  prevede che l’operatore imposti il volume corrente, la FR,il rapporto I/E e la sensibilità del trigger. Da ciò deriva un volume controllato, ciclato a tempo attivato (trigger) dalla macchina o dallo stesso paziente e limitato dalla pressione. Le caratteristiche sono un volume corrente insufflato garantito ed un rapporto I/E variabile. I rischi consistono nella sovrassistenza, alcalosi respiratoria ed insorgenza di PEEP intrinseca.

La SIMV prevede che l’operatore imposti il volume corrente e la pressione inspiratoria, la FR ed il rapporto I/E. Ne deriva così un controllo di pressione o di volume, ciclato a tempo,  attivato dalla macchina o dal paziente (trigger) e limitato dalla pressione. I rischi sono l’eccessivo lavoro respiratorio.

La MMV prevede un volume minuto garantito e funziona con un sopporto di pressione variabile pressometrico od anche volumetrico definito in base ad algoritmi specifici. Il beneficio principale è la maggior integrazione paziente-ventilatre. Il

Rischio è la  ipoventilazione  alveolare.

La PSV : in caso di ARDS  prevede che l’operatore  imposti  il livello della  pressione inspiratoria  12-20 cmH2O sopra la PEEPi, la sensibilità del trigger, la PEEP viene fissata a 7 cmH2O, il trigger a 1 cmH2O.Poi viene fissata la rampa che è il tempo di raggiungimento del PS.  Nel caso della BPCO i valori cambiano: PS 10-18 cmH2O  al di sopra della  PEEPi, la PEEP viene fissata a 4 cmH2O , trigger a 1 cmH2O. Ne deriva così un ventilatore ciclato a flusso, controllato dalla pressione ed innescato  (trigger) dal paziente. Le caratteristiche sono il sincronismo paziente-ventilatore, la comodità e la possibile graduazione della sforzo inspiratorio. Può essere problematica l’impostazione ( livello PSÞVT  x 6-8 ml/Kg ; FR 20-35 ; PO1 2-4 cmH20) abolizione di asincronismi  toracoaddominali.

La BiPAP prevede che l’operatore imposti la pressione positiva inspiratoria ed espiratoria (PEEP alta  o bassa) , la FR e il TPEEP alta / TPEEP bassa . Ne deriva così un ventilatore controllato a pressione, ciclato a flusso innescato (trigger) dalla macchina

Ne deriva così un rapporto I/E controllato con indicazione  in ARDS, OSAS difficile ed overlap syndrome.

La PAV prevede che l’operatore imposti la flow assist (FA) e volume assist (VA).Si realizza così un ventilatore ciclato a pressione ed innescato (trigger) dal paziente. Le caratteristiche riguardano un supporto proporzionale allo sforzo inspiratorio, maggior conforto e riduzione del picco inspiratorio, del rischio barotraumatico e minore rischio di sovrassistenza. I problemi consistono nella difficoltà di impostazione FA e VA , dalla ventilazione minima non garantita e da perdite aeree e scomodità.

Le modalità di ventilazione  illustrate  sono  numerose ed efficaci ma difficilmente  controllabili comparativamente

La ricerca della comodità del paziente rappresenta un elemento fondamentale nella scelta della tecnica ventilatoria, specie nella sua applicazione non-invasiva. Il respiro spontaneo può essere assistito con la ventilazione a supporto di volume, una modalità per cui il ventilatore aggiusta la pressione inspiratoria per erogare un volume corrente predeterminato in risposta ad uno sforzo inspiratorio. Nella modalità pressometrica ciclata a tempo tali problemi possono essere superati. Durante la ventilazione  in modalità Assistita i sensori a rapida risposta diminuiscono il lavoro della respirazione ed aumentano la sincronia paziente-ventilatore. Fino ad oggi i sistemi attivati (trigger) dal flusso sembrano superiori a quelli attivati  dal  trigger di pressione  inserito nel circuito  del  sistema. Al momento attuale i  sistemi che utilizzano trigger di flusso sembrano superiori ai sistemi basati su trigger di pressione. La NIMV  non ha le complicanze della ventilazione meccanica convenzionale (invasiva) nel trattamento della IRA:  non si registrano infatti lesioni tracheali o da barotrauma né la polmonite associata alla  ventilazione meccanica ( ventilatory  associated  pneumonia : VAP) né l’alta mortalità  compresa tra il 20% ed il 40% tipiche della VMI nei pazienti con BPCO. E’ stato calcolato che per ogni giorno d’intubazione c’è un rischio dell’1% di contrarre una VAP. Inoltre le difficoltà di svezzamento ed il ricorso alla tracheostomia che si riscontrano nella BPCO dopo VMI sono molto meno importanti nella non invasiva.

Tutte le modalità hanno teorici vantaggi e limitazioni. Il supporto ventilatorio ciclato a volume può essere in sicurezza in pazienti con resistenze respiratorie variabili. In contrasto questa tecnica non essendo limitata dai picchi di pressione nella  maschera è più suscettibile alle perdite, distensione gastrica ed a ferite cutanee necrotiche. Se la compliance polmonare rimane costante, la PSV può assicurare una sufficiente ventilazione minimizzando gli effetti collaterali e migliorando il benessere del paziente. Peraltro le perdite possono essere responsabili di un prolungato flusso inspiratorio rispetto agli sforzi espiratori del paziente  ed asincronia paziente-ventilatore.

Indicazioni della VMNI

Tutte le modalità di VMNI sono state usate al fine di ottenere significativi vantaggi clinici e fisiologici in un ampio spettro di  IRA:

• IRAC( insufficienza respiratoria acuta in cronica)secondaria a esacerbazioni acute della BPCO con acidosi respiratoria. La ACV, PSV,PAV, sono tutte utilmente impiegate con miglioramenti della ventilazione minuto, della FR, e dell’EGA con conseguente  sollievo della fatica muscolare e riduzione dello stress respiratorio. Le modalità con controllo di volume e di pressione sembrano ridurre il lavoro respiratorio meglio della PSV. L’aggiunta di una PEEP contrasta la PEEP intrinseca del paziente con conseguente riduzione del lavoro respiratorio e del consumo di ossigeno.
• MPT : Malattie della parete toracica deformità della gabbia toracica, cifoscoliosi,  toracoplastica, lembo costale mobile od interventi di estesa toracotomia o sull’addome superiore e traumi toracici si associano tutti a marcata e prolungata postoperativa riduzione nella capacità funzionale residua (CFR), della PaO2 e della capacità vitale forzata (CVF).I tali situazioni l’applicazione di CPAP migliora la ventilazione e l’ossigenazione ed è efficace tanto più precoce è dopo l’operazione per diversi giorni.In caso di traumi al torace con la presenza di un difetto ventilatorio di tipo restrittivo ed IRA, la CPAP si è rivelata efficace.  Anche la PEEP 6 cmH2O e la PSV 15cmH20 si sono rivelate utilissime per evitare l’intubazione.
• EPA  : Edema polmonare cardiogeno  L’uso di IPPV Bi-Level , CPAP 10-15 cmH2O, Casco od elmetto  e PSV somministrati via maschera facciale ,  riducono il consumo di ossigeno, la dispnea, la frequenza respiratoria, migliora l’emodinamica evitando la IOT aumento l’indice cardiaco e riduce la frequenza cardiaca.In alcuni studi la Bi-level IPPV si è dimostrata migliore del CPAP. Un recente studio ha mostrato che CPAP con PSV aumenta la incidenza di IMA in corso di EPA. Questo studio non è stato controllato.

Fibrosi cistica (FC) , trapianto polmonare,  immunodepressione                              FC , postrapianto  di polmone, di midollo, neoplasie ematopoietiche, chemioterapia e terapia corticosteroidea  con IRA in stadio terminale,  dovrebbero essere  sottoposti a NIPPV. In questi casi si evidenza un rapido miglioramento del p02/Fi02   ed una riduzione delle note complicazioni della IOT, tra cui lo shock settico,  minore permanenza in ICU e mortalità. In tali casi la VPPI   viene applicata  con la ventilazione sia nella forma di  pressure support che di assisted controlled  applicate precocemente in caso di IRA. Tale concetto potrebbe indicare una maggiore efficacia dellaVPPI rispetto al CPAP. In corso di polmonite da pneumocystis carinii (AIDS)con IRA l’applicazione di CPAP con maschera può evitare IOT  nel 81% dei casi. L’applicazione di VPPI ( CPAP+ PSV) si sono dimostrate altrettanto efficaci nel migliorare gli scambi gassosi e nell’evitare IOT.

• efficacia della VPPI Stessi risultati favorevoli si hanno nei pazienti immunodepressi  postrapianto di midollo o di organi solidi,neoplasie ematopoietiche, chemioterapia e terapia corticosteroidea sottoposti a VPPI. In questi casi si evidenza un rapido miglioramento del p02/Fi02  si evitano le IOT , le complicazioni fatali quali lo shock settico,  si riduce la permanenza in ospedale  e la  mortalità. In tali casi la VPPI deve essere utilizzata precocemente. Tale concetto potrebbe indicare una maggiore rispetto al CPAP.

•  IPD : Interstiziopatie polmonari  diffuse con acidosi respiratoria terminale ed ipossiemia refrattaria ad alti flussi di ossigeno  in attesa di trapianto.La vmni utilizzando sia CPAP che VPPI +PSV ed ossigenoterapia ad alti flussi si è dimostrata utile in tali pazienti.
• Asma bronchiale grave con IRA (status asmaticus)  ostruzione al flusso aereo a tutti i livelli bronchiali, iperinsufflazione dinamica  disomogenea sull’ambito polmonare è sostenuta da una , maldistribuzione del rapporto V/Q e fatica dei muscoli respiratori e da una PEEPi > 10 cmH2O. Il fine della VMNI è di migliorare la dispnea ed i gas ematrici in attesa che la terapia medica possa correggere la patologia che ha condotto alla IRA. Il paziente deve essere sveglio e cooperativo nel sincronizzarsi con il ventilatore. La CPAP  a basso livello  di pressione con maschera dilata i bronchi, riduce la fatica dei muscoli respiratori, e attenua le alterazioni emodinamiche indotte dalle  forti deflessioni negative della pressione intrapleurica La CPAP a livello di 3-5 cmH2O corrisponde ad una riduzione del TI/TTOT del 9% e riespande le atelettasie promuovendo la eliminazione delle secrezioni bronchiali.  La  CPAP + IPPV  applicata con maschera  migliora rapidamente  il VT, i gas ematici e l’attività del diaframma in proporzione alla pressione applicata. La VMNI non si applica in caso di grave instabilità emodinamica che richiedono IOT. Nel caso di esaurimento dell’attività respiratoria centrale (drive) si può usare la  NPPV con PCV che assicura una ventilazione più efficace migliorando l’apertura della glottide o la PSV regolata  a 10 cmH2O- FiO2= 0,60.
•  CAP , Polmonite nosocomiale, polmonite da aspirazione,  atelettasia  e  ARDS la mortalità in questi casi varia dal 20 % al 60%.  Ed inoltre la VMI si associa a barotrauma ed elevata mortalità. Diversi studi hanno dimostrato l’utilità del CPAP  o del IPPV in oltre il 75% dei casi che però non hanno anche BPCO e che sono in grado di espettorare efficacemente le secrezioni. Altri parametri di efficacia sono la rapidità di correzione dell’ipossiemia, la minore degenza in ospedale ed il benessere del malato. Nelle forme gravi, l’intubazione è necessaria. Anche in questo caso, la VMNI tramite CPAP da 6 A 16 giorni risulta efficace a svezzare i malati  dalla VMI.
• Pazienti che rifiutano l’intubazione : si tratta di malati che non vogliono essere reintubati dopo un episodio di  IRA reversibile. In tali soggetti la VMNI può rassicurare il malato, ridurre la dispnea preservando l’autonomia del malato e facilitare il lavoro del medico e l’interazione medico-paziente nel corso della  valutazione della reversibilità della IRA.
• Pazienti chirurgici: bypass cardiopolmonari ed altri interventi a cuore aperto, o dopo toracotomia per resezione polmonare o scoliosi la Bi-level PPV possono offrire   assistenza ventilatoria non prevedibile  specialmente se IPAP viene tenuta al di sotto di 15 cmH2O.La ventilazione a due livelli di pressione regolata in respiro spontaneo  può ovviare a questo inconveniente. La Bi-level IPPV è ben tollerata e migliora la compliance, diminuisce l’acqua extravascolare  polmonare ma non previene le atelectasie.

Svezzamento da IOT :  l’insufficienza respiratoria post-estubazione ed il difficoltoso svezzamento rappresentano una indicazione alla VMNI. Sono stati dimostrati i benefici del CPAP e della IPPV in fase postestubazione per lasciare il tempo di recupero delle funzioni laringee. In tale situazione è possibile controllare b  l’IRA sia applicando il CPAP che,con CPAP+IPPV

• efficacia della NIPPV Stessi risultati favorevoli si hanno nei pazienti immunodepressi  postrapianto di midollo o di organi solidi,neoplasie ematopoietiche, chemioterapia e terapia corticosteroidea sottoposti a NIPPV. In questi casi si evidenza un rapido miglioramento del p02/Fi02  si evitano le IOT , le complicazioni fatali quali lo shock settico,  si riduce la permanenza in ospedale  e la  mortalità. In tali casi la NIPPV deve essere utilizzata precocemente.. Successi fino al 79% dopo 18 ore di trattamento  che hanno consentito  agli  steroidi e  farmaci vasoattivi  di agire sulla causa dell’IRA.

Monitoraggio

E’ possibile impostare allarmi sia per le perdite di aria che per superamento dei limiti di volume o di pressione .In base alla severità dell’insufficienza respiratoria si deve attuare sia  un  monitoraggio clinico che dei parametri vitali. L’emogasanalisi resta la base di valutazione per ogni scelta clinica . Altri parametri usati nel monitoraggio sono  la saturazione ossiemoglobinica misurata con il pulsossimetro ed il capnogramma nell’aria espirata respiro per respiro, ECG, PA,FC, VC espirato.

Anche la VNI è efficace in tale patologia determinando un rapido miglioramento dei parametri clinici ed emogasanalitici oltre che della sopravvivenza. In assenza di ulteriori studi  che forniscono nuove evidenze, la scelta dei vari metodi di assistenza ventilatoria  si deve basale sulla esperienza locale e familiare. In base agli studi  oggi pubblicati la VMNI produce uno o più dei seguenti effetti fisiologici.

• diminuzione dello sforzo dei muscoli respiratori.
• diminuzione della FR.
• incremento del  Volume corrente.
• miglioramento della SO2.
• ­paO2  ¯  paCO2 ­pH
• ridotte complicanze traumatiche ed infettive.
•  ottimo rapporto costo/beneficio
• diminuzione del bisogno di O2
• diminuzione del consumo di ossigeno

Casi clinici

La VMNI nel paziente con BPCO

E’  questa  l’occasione più frequente di IRA  ipossiemico-ipercapnica in pazienti pneumologici. I criteri di inclusione sono  rappresentati da PaO2  < 55 mmHg o PaO2 /FiO2 <200,

PaCO2  >7OmmHg e/o pH< 7,25.

Meccanismi fisiopatologici della IRA  e tipi di VM applicabili:

Broncospasmo, ipersecrezione di muco, infiammazione delle vie aeree

ß

Appiattimento del diaframma – intrappolamento d’ariaÝ Raw   Ý  PEEPi

PSV  10 cm H2O+CPAP  o  PEEP

A/C volumetrica +PEEP : con il ventilatore volumetrico l’incremento della ventilazione effettiva si ottiene  aumentando il flusso oltre O,9 L/sec e la FR OLTRE 20 rpm. Aumenti ulteriori non producono alcun aumento della ventilazione. Iniziare con maschera facciale- trigger di flusso posto a massima  sensibilità = 1 cmH2O

FiO2 regolata per mantenere SaO2  <94%    Pressione inspiratoria inizialmente bassa-VT 6-8 ml/Kg  PEEP< 5 cmH2O

Insufficienza dei muscoli respiratori Þ  ß    Volume corrente Þ  Ý    Paco2

Lo sforzo inspiratorio nella BPCO con IRAC si divide in due componenti: contrazione isometrica per controbilanciare la PEEPi e isometrica per generare il flusso inspiratorio e mantenere il volume corrente.La fisiopatologia della IRA in corso di BPCO si riassume quindi in quattro punti che sono la limitazione del  flusso espiratorio, la iperinsufflazione dinamica, la fatica dei muscoli respiratori ed infine l’acidosi respiratoria. Sono esclusi  dalla ventilazione a pressione negativa  (VPN) intermittente i pazienti con tracheostomia  e  con coma diverso dalla carbonarcosi, insufficienza ventricolare sinistra, l’apnea ostruttiva notturna da sonno (OSAS : obstructive sleep apnea syndrome) , il pneumotorace,l’obesità grave, la tracheomalacia, le aritmie ed il rifiuto del paziente. In questi  casi  si deve attuare la ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva intermittente.

La VMNI  è certamente accompagnata da una minore mortalità e da minore incidenza di VAP. Inoltre, nei pazienti con CAP severa e BPCO, la concomitante polmonite lungi dall’essere un fattore prognosticamente negativo, si associava ad un più rapido miglioramento dei parametri EGA, una riduzione della necessità di intubazione ed una riduzione della degenza in unità di terapia intensiva (ICU).Quindi la CAP non è un fattore prognostico negativo per la NIPPV.

La VMNI nel paziente con edema polmonare acuto

Viene utilizzata  la ventilazione a pressione positiva nella modalità  Bi-Level, molto efficace specie in assenza di ipercapnia. Le modificazioni fisiologiche consistono nell’aumento della pressione alveolare, miglioramento della compliance polmonare, riduzione del consumo di ossigeno per muovere il polmone rigido ed infine, l’aumento del fattore natriuretico atriale con conseguente aumento del la frazione di eiezione ventricolare sinistra. E definitivo miglioramento della emodinamica polmonare.

La VMNI nella IRA di pazienti con attacco asmatico grave                                                  con ipercapnia e segni di fatica dei muscoli respiratori, può evitare l’intubazione e quindi il peggioramento delle condizioni emodinamiche .In tali situazione è stato usato anche il CPAP con maschera facciale. La VMNI rimane una scelta in casi selezionati mentre la VMI rimane il trattamento di scelta nei pazienti con asma acuto grave.

La VMNI in pazienti riacutizzati con fibrosi cistica (FC) e/o bronchiectasie.

Sull’argomento mancano studi controllati. I  dati in nostro possesso indicano che la NIPPV è utile per stabilizzare i valori di CO2 e consentire l’attesa del trapianto oltre che evitare l’intubazione.

LA VMNI nei pazienti con IRA dovuta a malattie neuromuscolari

Notevole successo della NIPPV si è registrata in numerosi lavori nei confronti della VM invasiva  nella distrofia muscolare secondo Duchenne ma anche nella SLA . la VMNI si è dimostrata molto utile nella cifoscoliosi, nella malattia di Duchenne e nella SLA; in tali patologie è necessaria molta attenzione per la eventuale ostruzione delle alte vie aeree.

LA NIMV nella IRA in pazienti con trauma toracico e nel lembo costale mobile

In tali condizioni la VMNI ha sostituito definitivamente l’approccio chirurgico. Infatti  la CPAP e la Bi-LEVEL sono in grado di assicurare la ventilazione sufficiente a mantenere la SaO2 > 90% ed a stabilizzare il torace.

La VMNI nella IRA da Malattie interstiziali diffuse

E’ stato utilizzato con successo il CPAP con maschera facciale o nasale nelle fibrosi polmonari “end stage”con severa ipossiemia. La NIPPV è stata proposta nei casi in cui si associa a ritenzione di CO2 specie per alterazione dei muscoli respiratori come nel caso della poliomiosite, LES od a causa dell’irrigidimento della parete toracica come nella sclerodermia e nella sclerosi sistemica.

I pazienti con IRA ipossiemica  normo-ipocapnica quale è ARDS , sono molto instabili dal punto di vista emodinamico.

Polmonite, ARDS,  atelettasia

ß

Shunt                                                                  ß      VA /Q

ß

ipossia

 

FIO2  regolata per mantenere SaO2 >90%    PSV+PEEP  A/C volumetrico

Pressione inspiratoria   5-8cmH2O   –    VC6-8 ml/Kg   –  PEEP 5 cmH2O

Iniziare con maschera nasale

La frequenza di fallimento della NIPPV in questi pazienti è superiore rispetto alla IRA ipercapnica ed il trattamento non invasivo va eseguito con uno stretto monitoraggio in unità dove sia possibile eseguire un trattamento invasivo in qualunque momento.

Sindrome da ipoventilazione nell’obeso (SIO)

La VMNI è efficace nella insufficienza respiratoria acuta della  SIO specie se il paziente presenta OSAS. In questo caso è indicato il CPAP con ossigenoterapia oppure Bi-PAP.Nel caso  sia presente  l’ipoventilazione con apnea centrale o profilo ipopneico , come primo intervento si può usare un respiratore volumetrico a pressione positiva intermittente. Il percorso terapeutico in UTIR prevede :

PAZIENTE CON ACIDOSI RESPIRATORIA

Ü   Dopo 2h di NIMV (NPV o NIPPV)

ß                                                                            ß

Miglioramento                                              Peggioramento

ß                                                                            ß

VMNI                                                                 VMI

ß                                                          Ý

SUCCESSO         Þ                         fallimento

ß

Þ                            Ventilazione domiciliare   +OLTD

 

Elementi predittivi di successo della VMNI nella IRA

• Gravità moderata della patologia in base a punteggi di gravità clinica del tipo APACHE oppure FINE score.
• Cooperazione
• Buon livello di coscienza

• Coordinamento con il ventilatore
• Assenza di edentulia
• Ipercapnia non superiore a 90 mmHg
• Acidemia non inferiore a pH 7,10
• Miglioramento degli scambi gassosi e cardiorespiratori entro le prime 2 ore di    ventilazione.

La valutazione dell’efficacia della VMNI si basa sulla “prova di 2 ore di ventilazione, monitorando i parametri vitali e, in caso di insuccesso. Si deve procedere senza indugio ad un’altra modalità di VM non invasiva od a quella convenzionale.

Elementi predittivi di insuccesso e controindicazioni alla VMNI:

Cause di insuccesso  sono la asincronia paziente-ventilatore, inadeguata interfaccia

e scomodità, perdite di aria, errata impostazione ed agitazione del paziente. Le controindicazioni alla ventilazione meccanica non invasiva possono essere classificate in  assolute:

• Ipossiemia refrattaria:impossibilità di mantenere PaO2> 65 mmHg con

FIO2> 0,6

• Arresto respiratorio con indicazione alla immediata intubazione orotracheale (IOT).
• Presenza di polmonite alla radiografia del torace
• Instabilità emodinamica  ed ECG grave.
• Insufficienza multiorganica (MOF)
• Coma  diverso dalla carbonarcosi
•  attacchi epilettici
• intolleranza alla maschera
• PNX
• Malnutrizione
• Trauma nasale
• Vomito
• Meteorismo

Controindicazioni relative:

• Tracheomalacia.
• Instabilità delle vie aeree superiori.
• Rischio di inalazione.
• Malattie neurologiche
• Paziente non collaborante
• Alto punteggio APACHE

Tutte le condizioni fisiopatologiche conducenti all’ipossia ed alla acidosi respiratoria rientrano negli interventi disponibili nella ventilazione meccanica non invasiva.

Ogni tipo di patologia conducente all’insufficienza respiratoria offre un particolare razionale per l’applicazione della VPN o della VPPI.

La NIMV integrando VPNIe VPPI evita il ricorso alla ventilazione meccanica invasiva ed alla tracheostomia nella maggior parte dei casi in IRA e riduce l’incidenza di complicanze dovute al trattamento invasivo.la durata della ventilazione e  la durata della degenza.

La VPNI è di prima scelta nel trattamento dei pazienti con riacutizzazioni di IRC da BPCO poichè permette il miglioramento  rapido della fatica dei muscoli respiratori. Inoltre il polmone d’acciaio è la sola modalità di ventilazione controllata non invasiva che può essere utilizzata in pazienti con carbonarcosi.

Quando la VPNIè controindicata o non praticabile a causa delle caratteristiche del paziente, l’utilizzo della VPPI in maschera nasale o facciale può prevenire l’intubazione  OT con il vantaggio di ridurre la mortalità associata al barotrauma. Sono auspicabili ulteriori studi per comprendere meglio la fisiopatologia di alcuni aspetti  della VMNI. Inoltre il tentativo iniziale di ventilare con metodo non invasivo permette di identificare con maggiore certezza i veri candidati all’intubazione e, quindi, alla ventilazione invasiva.

Lo svezzamento ( weaning ) dal ventilatore in VMNI

Lo svezzamento dalla VMNI o dalla VMI è una decisione clinica  che si fonda sull’esperienza clinica  e che deve anche considerare la determinazione del paziente, non sedato, ad interrompere l’assistenza ventilatoria, dato che altre il 40% dei pazienti che si stubano accidentalmente o volontariamente non richiede ulteriore VM. Lo scopo principale è quello di verificare l’efficacia del trattamento medico e contemporaneamente ridurre le complicanze della VM protratta oltre il necessario, evitando ulteriore procedure quali la tracheostomia, riduzione della durata della degenza in UTIR oppure, molto più semplicemente, verificare l’autonomia del paziente dopo una estubazione accidentale.

Si comincia con il  ridurre  il  supporto di pressione a 5 cmH2O o di volume in accordo con il grado di miglioramento clinico aumentando progressivamente il periodo di respiro spontaneo. Altro metodo suggerisce di portare PSV 8 cmH2O  per 8 ore  oppure  CPAP + O2.per 10 ore seguito da respirazione spontanea in OLT con follow up per 48 ore .Il rischio sta nella precoce interruzione della ventilazione assistita.

Ottenendo rapidamente miglioramento della dispnea e della ossigenazione durante la 1a ora si può provare per un breve periodo a staccare il ventilatore sotto monitoraggio dei  parametri più importanti quali SaO2, FR, FC e dispnea

Considerati i buoni risultati ottenuti con la ventilazione meccanica non invasiva nel trattamento della IRA, alcuni AA hanno utilizzato con successo  questa modalità di ventilazione per il weaning di pazienti intubati  o per evitare la re-intubazione. In alcuni casi, in pazienti tracheostomizzati  si utilizza la VMNI per  chiudere la tracheostomia senza pericolo di ridurre l’assistenza ventilatoria. La metodica si è dimostrata utile anche nel perioperatorio di pazienti operati in cardiochirurgia a cuore aperto inducendo il miglioramento di numerosi parametri fisiologici.

Lo svezzamento avviene in un tempo minore rispetto a quello necessario per allontanare dal ventilatore un paziente sottoposto a VMI, specie nella BPCO.  può essere eseguito utilizzando la modalità  di ventilazione non invasiva volumetrica o pressometrica.  Si procede al weaning quando vi è un buon stato di coscienza e non vi è agitazione o confusione,  la FR<30 rpm, la PaO2>75 con  FIO2<O,5  pH>7.35  e senza dispnea, distress , aritmie, ipotensione in assenza di farmaci vasoattivi. Avvenuto il distacco si tiene in osservazione per 48 ore il paziente. In caso di fallimento si rimette la VMNI con  la modalità PSV e  viene somministrato al paziente un volume  minimo sufficiente ad assicurare  il volume corrente..

Lo svezzamento  viene condotto in UTIR  dove, in caso di insuccesso ,vi sono le opportunità di supporto ventilatorio  in qualsiasi momento e con diverse metodiche.. Il weaning per essere efficace non deve essere praticato  continuamente.

Esso deve essere iniziato precocemente nella IRA ed attuato tenendo a disposizione i ventilatori piccoli e portabili nel caso debba essere organizzata una home care con supporto ventilatorio ed ossigenoterapia a lungo termine domicialiare  specie per quei malati che  rifiutano il ricovero ulteriore  in UTIR  e che chiedano di essere assistiti ma solo in  situazioni meno impegnative.

CONCLUSIONI

La sede  ottimale in cui la VMNI può essere eseguita  è la UTIR e non può prescindere da una serie di fattori unità-specifici che includono l’esperienza dello staff, la disponibilità di risorse ( numero e tipo dei letti, personale, dotazione tecnica)  dall’eziologia della IRA e dalla sua gravità che , a sua volta, determina la possibilità di successo della VMNI. La selezione dei pazienti candidati alla VMNI si basa su di una iniziale valutazione e/o risposta ad un tentativo terapeutico a breve termine a patto che durante tale periodo, in genere 2 ore,  venga eseguita la ventilazione con possibilità di integrare i  diversi tipi di ventilatori  sia a pressione negativa che  positiva .

Per far ciò si richiedono decisioni rapide,  personale esperto  ed adeguato monitoraggio onde  evitare ritardi  allorchè ,  in caso di insuccesso , si debba passare senza indugio   ad altro tipo di VMNI oppure alla VMI. La VMNI dopo la risoluzione della IRA rappresenta una terapia a lungo termine domiciliare in molti pazienti con  patologie che conducono alla IR cronica  quali la BPCO, l’asma bronchiale cronica. le neuromiopatie, la scoliosi, le malattie interstiziali polmonari, la OSAS, altre patologie ostruttive delle grandi vie aeree  quali la stenosi tracheale, spesso postintubazione e  le sindromi mediastiniche  che di solito richiedono  anche ossigenoterapia a lungo termine domiciliare. Da questo punto di vista, la VMNI rappresenta l’unico anello di congiunzione tra l’UTIR e la home care respiratoria.

 

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