La Dispnea

Prof.Tommaso Todisco Primario di Pneumologia.

E’ PERICOLOSO   TRASCURARE  SINTOMI RESPIRATORI  QUALI  LA  DISPNEA  DA SOLA OD ASSOCIATA A  TOSSE,  CATARRO E   DOLORI  TORACICI.

UNA DIAGNOSI  TARDIVA POTREBBE ESSERE FATALE.

Prof. Tommaso Luciano  Todisco

Etimologia : dal greco dis e pneus =  difficoltà del respiro

La dispnea è un sintomo che il paziente riferisce e che il medico deve saper interpretare e quantificare.

Trattasi di una soggettiva difficoltà della respirazione ovvero  di una  respirazione che viene avvertita dal soggetto come difficoltosa e, quindi, di una respirazione difficile che il soggetto percepisce  in maniera spiacevole.

Infatti la percezione di una  difficoltà  dell’atto respiratorio, sia durante la inspirazione che durante la espirazione è in sé anormale semplicemente perchè, normalmente,  il soggetto NON si accorge di respirare.

I pazienti descrivono la dispnea in modo vario e di solito dapprima la collegano allo sforzo e poi anche allo stato di  riposo.

I sinonimi comunemente usati dai pazienti sono : dispnoneurosi , affanno, fame d’aria, fiato corto, difficoltà respiratoria, respirazione difficoltosa, respirazione insufficiente,asma, torace rigido. Questi sinonimi di solito descrivono la sensazione di difficoltà respiratoria così  come viene avvertita e che cosa viene avvertito dal soggetto.

Quando preoccuparsi della dispnea?

• La dispnea quale unico sintomo : iperreattività bronchiale, enfisema polmonare, ipertensione polmonare, dispnoneurosi, anemia grave, LAM, metaemoglobinemia, intossicazione da CO ed ipobarismo, massa mediastinica, iatrogena, reflusso gastroesofageo.
• Dispnea associata a tosse e catarro: BPCO, bronchite asmatica , polmonite lobare, polmonite interstiziale, broncopolmonite, bronchite, bronchiolite,  pleurite,PNX, inalazione accidentale di sostanze tossiche ed irritanti.
• Dispnea notturna e tosse: asma cardiaco od asma  bronchiale.
• Dispnea e tirage ( rumore secco) inspiratorio : inalazione di corpo estraneo, laringospasmo.
• Dispnea e dolore toracico: pleurite, tumori della pleura e del polmone,  trauma toracico con fratture costali, aneurisma dissecante dell’aorta
• Dispnea e dolore toracico  dopo trauma toracico: fratture costali, volet costale, aneurisma dissecante dell’aorta,aritmie cardiache,angina pectoris, insufficienza ventricolare sinistra.

La sensazione di dispnea non si identifica  chiaramente con i numerosi  metodi diagnostici di utilizzazione clinica che descrivono la meccanica respiratoria ( spirometria, pletismografia corporea,meccanica respiratoria, emogasanalisi etc)  nemmeno in pazienti con evidenti difetti ventilatori di tipo ostruttivo e restrittivo. In particolare non risultano  significativamente correlati alla sensazione della dispnea  i più importanti parametri respiratori quali la compliance polmonare, la P01, la frequenza respiratoria, il VEMS, il PEF, il closing point e la pressione transpolmonare e le alterazioni metaboliche presenti in molte malattie dell’apparato cardiorespiratorio quali l’acidosi respiratoria,metabolica,  l’alcalosi respiratoria, la lattacidemia, l’uremia, l’iperglicemia, la carbossiemoglobinemia, metaemoglobinemia e l’anemia. ( T. Todisco  : Relathionship between lung mechanics and the sensation of dyspnea at rest in obstructive and restrictive lung disease. Bull.Europ.Physiopathologie respiratoire, “Breathlessness:Causes and Cures” Sheffield, Engl. September 1980).

T.Todisco: Thoracoabdominal Mechanics in Dyspnea, Respiration, 42: 77-83 , 1981)

Perciò la dispnea  rimane  una spiacevole sensazione soggettiva (che solo il paziente può descrivere) di una respirazione difficoltosa.

La dispnea  è dunque il frutto della integrazione, a livello del cervello,  di afferenze di varia natura originatesi  nell’ambito dell’apparato cardiorespiratorio e circolatorio ( afferenze psichiche, chimiche,  fisiche e metaboliche ). Le informazioni, di tipo neurofisiologico, provengono dalle strutture meccaniche, dalle vie nervose e dalle caratteristiche biochimiche del torrente circolatorio e, nella maggior parte dei casi,  si riferiscono a qualche problema   nell’ambito dell’apparato cardiorespiratorio .

Gli studi fisiopatologici hanno dimostrato che la sensazione di dispnea si origina quando vi è una discrepanza  o sproporzione tra il fabbisogno ( richiesta o necessità)  di ventilazione e l’efficienza della ventilazione polmonare ( V.Grassi, CA.Sorbini,M.Dottorini,C.Tantucci.T.Todisco:Ventilatory control and dyspnea. Hypoxia Bull.Europ.Physiopath.Resp. 18,113, 1982).

La dispnea sembra quindi derivare dalla percezione di una modificazione del rapporto tra “drive inspiratorio centrale” e “ pompa respiratoria periferica” o, in altri termini, la sensazione complessa definita “dispnea” sembra derivare dalla discrepanza  tra richiesta di ventilazione (esprimibile dalla P01) e ventilazione effettivamente prodotta ( espressa dalla VE)

Per quantificare la dispnea  con metodi indiretti ci si affida a questionari che la classificano in gradi, in genere da 1 a 5. Questi questionari ( BMRC, St.George’S/SQRQ, la scala della NY Heart Association, la scala di Sadoul o quella dell’Am.Thoracic Society) si  basano su domande specifiche che  tendono ad assegnare  un punteggio alle sensazioni descritte dal paziente  sia a riposo che dopo sforzo ed alla qualità della vita in rapporto sia alle funzioni fisiologiche ( respirare, mangiare, dormire,  che nel corso di  attività semplici quali il radersi, il mangiare, il parlare ,il dedicarsi ad attività fisiche più o meno impegnative come il camminare in piano od in salita, il dedicarsi a faccende domestiche oppure ad attività che in precedenza non avrebbero causato l’affanno).

La dispnea è classificabile anche con metodi diretti quali il test del cammino di 6 minuti o la scala di Borg.

Quando la dispnea è acuta o di recente insorgenza si deve pensare ad una insufficienza respiratoria o cardio-respiratoria acuta ( asma bronchiale o cardiaco, pleurite essudativa, polmonite ).

Nel caso della dispnea cronica, invece, si deve sospettare una broncopneumopatia ostruttiva( BPCO, enfisema polmonare) o restrittiva (cifoscoliosi, crollo vertebrale, fibrosi polmonare, interstiziopatie di vario genere e polmoniti), la ostruzione di una grande via aerea ( tumori ),ad un abbondante versamento pleurico( tumore e pleurite),insufficienza cardiaca sinistra ( cardiopatia ischemica cronica con insufficienza ventricolare sinistra, miocardiopatia primitiva, valvulopatia mitro-aortica, pericardite cronica ad ipertensione arteriosa polmonare primitiva o tromboembolica, a PNX oppure ad una LAM in fase preclinica.

Un possibile meccanismo patogenetico della dispnea è rappresentato nel seguente diagramma:

CENTRI RESPIRATORI                     →                  CAPACITA’ DI  RISPOSTA

 

↑                                                                                  ↑

RICHIESTA DI VENTILAZIONE     →            VENTILAZIONE PRODOTTA

↓                                     .

→P01  →                       SQUILIBRIO                    ← VE←

↓

COSCIENZA

↓

DISPNEA

 

(V.Grassi, E.Boschetti, CA. Sorbini, C.Tantucci, T.Todisco: Indici di dispnea di utilizzazione clinica. Atti del VII Congr.della S.I.di Fisiopat.Respir., Catania, Maggio 1984)

Conclusioni.

In presenza di Dispnea persistente è opportuno rivolgersi ad uno specialista pneumologo per attivare il corretto iter diagnostico. Trascurare questo sintomo potrebbe rivelarsi fatale.