Evoluzione della Pneumologia

EVOLUZIONE  DELLA   FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA (FPR)

La pneumologia si  è evoluta  partendo  dalla fisiologia applicata  agli aspetti pneumologici della  medicina interna (fisiopatologia ). Gli argomenti  sono:

Regolazione del respiro.

Struttura e funzione delle vie aeree e del parenchima polmonare .

La spirometria .

La meccanica respiratoria.

Il rapporto  ventilazione / perfusione polmonare.

L’iperreattività bronchiale.

Ergospirometria e fatica muscolare.

Respirazione in iper-ipobarismo .

I progressi scientifici  raggiunti in FPR sono stati assorbiti  da altre specialità mediche : medicina del lavoro, medicina dello sport, anestesia e rianimazione, pediatria, terapia intensiva postchirurgica ,chirurgia toracica, igiene e medicina ambientale, medicina aeronautica e spaziale e medicina iperbarica.

In queste specialità , oggi, non si sente più il bisogno dello Pneumologo per risolvere casi clinici di interesse pneumologico.

EVOLUZIONE IN CLINICA

La pneumologia si evolve partendo dalla tisiologia e dalla medicina  clinica respiratoria. Gli argomenti preminenti sono:

Broncopneumopatie ostruttive

Pneumopatie infiltrative

Oncologia polmonare

Allergologia ed immunologia polmonare.

Broncopneumopatie infettive.

Patologia ostruttiva durante sonno(OSAS)

ARDS ed altre forme di insufficienza respiratoria acuta.

I progressi clinici raggiunti sono stati assorbiti   e fatti propri  rispettivamente dai medici di medicina generale, dagli specialisti in Oncologia medica, in Allergologia ed Immunologia, in Malattie infettive , Neurologia Otorinolaringoiatria ed Anestesia-Rianimazione. Di solito questi specialisti non sentono la necessità di coinvolgere lo pneumologo nella cura dei loro malati, salvo quando la malattia peggiora  complicandosi con l’insufficienza respiratoria acuta. Anche qui il malato viene inviato preferenzialmente  in Reparti di Rianimazione, con l’idea che la ventilazione meccanica sia solo del tipo invasivo tramite intubazione tracheale  o tracheostomia.

DEVOLUTION

Definizione  inglese  che ha conquistato gli Italiani  indicante un movimento anticentralista.  Consiste nella proposta di decentrare e  devolvere parte dei  poteri delle  Istituzioni centrali   alle Regioni con forti identità.

DEVOLUTION IN PNEUMOLOGIA

Il paradosso della specialità è  che la  sua versatilità in molti  campi della  medicina la conduce a  continui conflitti di competenza con i reparti di malattie infettive per le polmoniti, con la medicina del lavoro per l’asma e le pneumopatie professionali, con gli allergologi per l’asma e le sindromi rino-bronchiali,con gli immunologi per le malattie polmonari  autoimmuni e nel  follow-up del trapianto  polmonare polmonare, con gli oncologi , radiologi e medici di medicina generale per i tumori polmonari, con i fisioterapisti nella riabilitazione respiratoria, con l’anestesia e rianimazione per l’insufficienza respiratoria , con specialità  chirurgiche per la broncoscopia ed il  trattamento del PNX, con i radiologi per le agobiopsie  polmonari transtoraciche TC-guidate,con i medici di M. G. per la BPCO e le polmoniti e così di seguito.

In tali  difficili condizioni la Pneumologia  ha una   sola via d’uscita per rafforzare il suo ruolo di specialistica medica : riappropiarsi di tutti questi aspetti clinici  operando a tutto campo nella tecnologia delle procedure più avanzate  senza rinunciare agli aspetti clinici più

impegnativi della pneumologia  quali le infezioni polmonari in corso di CID, la terapia intensiva respiratoria anche invasiva. la pneumologia interventistica, l’oncologia  polmonare e l’assistenza pneumologica dei malati destinati alla cardiochirurgia , chirurgia toracica  ed in particolare nei candidati al trapianto polmonare.

Tale scopo è già stato raggiunto in alcune esperienze Regionali (DEVOLUTION) dove viene praticata  quella  Pneumologia globale  che ha faticosamente evitato di cadere nella trappola della subspecialità, di cui un esempio è la “ pneumologia oncologica”.

Tale denominazione  certamente riduttiva ed irriconoscibile  nell’ambito della migliore tradizione della specialità pneumologica , mortifica , appunto, per la ricchezza di spunti fisiopatologici e clinici oltre che per il grande numero delle procedure diagnostiche e terapeutiche utilmente applicabili nel vasto campo dei sintomi pneumologi in medicina.

Ogni tipo di proposta  “subspecialistica” pneumologica appare  agli occhi degli operatori della sanità, come un goffo tentativo di salvataggio di reparti pneumologici destinati altrimenti alla eliminazione in quanto non ricompresi negli obiettivi di Aziende Sanitarie che non riconoscono alla Pneumologia la dignità clinica  che merita.

Un esempio del valore che la specialità pneumologica può e dovrebbe in qualunque tipo di ospedale è  il   forte coinvolgimento pneumologico nelle grandi insufficienze multiorganiche quali la CID con  ARDS , nell’insufficienza cardiaca, renale, epatica, nel postchirurgico in cardiochirurgia, in chirurgia toracica, in neurochirurgia,in traumatologia, in rianimazione oltre che nelle numerosi sindromi elettive dell’apparato broncopolmonare.

E’ quindi evidente che la pneumologia non è posizionata   in par conditio rispetto ad  altre specialità mediche   quali la Cardiologia, la Nefrologia-dialisi,  l’Endocrinologia, la Gastroenterologia e l’Oncologia .

Nel frattempo   a livello Regionale si sta procedendo all’accreditamento delle strutture formative   essenziali per raggiungimento degli obiettivi delle Aziende sanitarie.

L’accreditamento comporta la verifica di percorsi diagnostici e terapeutici  che devono risultare in linea con le norme comunitarie (es.Progetto percorsi sanitari Univ.Bocconi)

A questo punto tutti i nodi verranno al pettine e la Pneumologia dovrà dimostrare il suo peso nell’ambito del sistema dipartimentale codificabile in base ai seguenti elementi:

gravità, difficoltà diagnostica,severità prognostica e difficoltà della terapia .

DEVOLUTION E PERSONALITA’

Nuove energie vengono dalle realtà regionali che aprono lo scrigno a quelle personalità locali che  hanno saputo fondere  gli aspetti più credibili  della pneumologia , nell’ambito della emergenza-urgenza, ed  al servizio proprio  di quei reparti che , impegnatisi  in qualche aspetto della pneumologia, sono poi impotenti di fronte al malato difficile. La terapia  intensiva respiratoria(UTIR), viene oggi molto utile a questi colleghi : ad esempio quando  in  Chirurgia toracica od in  Cardiochirurgia   ci si rendono conto di non aver valutato bene il  rischio operatorio, oppure  quando un malato ricoverato in Malattie infettive per polmonite  presenta una preoccupante IRA oppure  quando un asmatico capitato in Medicina del lavoro preoccupa perché non risponde alle terapie etc.

EVOLUZIONE DELLA PNEUMOLOGIA

Alcune storie cliniche di tutti i giorni

EGA: UNICO parametro accreditato, insieme al   giudizio  clinico, per l’appropriatezza del ricovero in UTIR

 

                                  Caso n.1

Si valicano abbondantemente i punti di non ritorno.

es. EGA:

Prima                             2H   dopo VMNI

 
pH = 6.8   ...........          7,20               
PaCO2=110     .          ...70
PaO2= 20    …….           80
BPCO  con IRA  ricoverati  dal 118 o dal PS  in  UTIR ( non in rianimazione ). Entro le prime 3 ore   lo  pneumologo di guardia identifica i candidati alla  VMI.

                                 Caso n.2

Alterazioni degli scambi gassosi

pH = 7,57

PaO2 = 35 ( anche dopo FiO2 60)

PaCO2= 29

TEP e IAP  od in attesa di trapianto polmonare con

NCPAP + 02    c’è più tempo per escogitare una terapia efficace.

INTOSSICAZIONI

 

                                    Caso n.3

Li trovano in casa profondamente addormentati. Poi si accorgono che erano privi di coscienza vicino alla stufetta Arrivano con il 118 direttamente in reparto.

EGA : HbCO >15% <50 %

Al risveglio presentano amnesia anterograda, sono confusi ma vivi.Dove sono? Chiedono . Nel reparto di Pneumologia risponde un medico che gli sistema meglio la maschera oronasale collegata con un BiPAP. Dopo 6 ore :

pH = 7,50

Pa O2 =  180 mmHg

PaCO2=    30mmHg

HbCO =5%

30 casi all’anno di intossicazione da CO vengono curati con successo  con ossigenoterapia normobarica  somministrata con Bi PAP o CPAP in Pneumologia.

SOFFOCAMENTO

 

                                ..Caso n.4

Attacco grave d’asma

Cianotica, dispnoica con tachipnea , stridore laringeo e rumori secchi  specie inspiratori. Aveva inalato vapori di ipoclorito ed ammoniaca liberatisi dopo  che si era messa a miscelare diversi detersivi per pulire il forno….Viene trattata con VMNI  PSV O2

                                  Caso n.5

Anziano si ricovera per polmonite grave bilaterale con IRA, Sierologia positiva per Legionella Pneumofila. Si associa CID e PNX secondario .                                              

Viene applicato drenaggio toracico miniinvasivo con catetere di Grandjean e valvola di Hamlich. Il PNX  e IRA regrediscono entro  le sei ore successive.

                                 

                                  Casi n.6 e n.7

Due pazienti con tosse cronica.

 Si ricoverano in tempi diversi con febbre e consolidamento polmonare. La curva flusso-volume dimostra PEF , FEF25, FEF50 < 30% .

 La FBS dimostra  un corpo estraneo incuneato a cavaliere della carena in un caso e nell’altro una massa vegetante peduncolata all’origine del BPSin. La broncoscopia rigida consente di estrarre ,con una grossa pinza, un ponte metallico di dentiera con tre denti ,nel primo caso, ed un amartoma peduncolato nel secondo caso. La tosse cronica guarisce.

EVOLUZIONE E DEVOLUTION DELLA PNEUMOLOGIA

La presenza della Pneumologia  nel piano sanitaro nazionale non  risalta  benchè sia confermato il grande valore epidemiologico e del tumore del polmone, BPCO ed asma  bronchiale. 

Dalle realtà  Regionali emergono alcune realtà pneumologiche  più adatte alla sopravvivenza della Pneumologia  nel  duro sistema Dipartimentale .La Pneumologia deve inserirsi tra le specialità medico-chirurgiche ad  alto peso DRG  già individuate come  obiettivi dei piani sanitari Regionali  più evoluti :

Chirurgia toracica, Trapianti, l’Urgenza-Emergenza,Traumatologia Cardiochirugia,Neurochirurgia 

Terapia intensiva specialistica.

Identikit  di una  Pneumologia accreditata

 


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